1. Por que a gravidez predispõe à ITU?
Durante a gestação os níveis elevados de progesterona e prostaglandinas promovem o aumento da complacência vesical e a redução do tônus muscular ureteral (e da sua peristalse); estas modificações fisiológicas resultam em aumento da freqüência urinária, glicosúria, formação de hidroureter e hidronefrose principalmente à direita. Estas alterações predispõem à transformação das bacteriúrias assintomáticas em infecções sintomáticas do trato urinário.
2. Quais os principais microorganismos envolvidos em ITU na gestação?
Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Enterococcus faecalis, Staphylococus saprophyticus (estafilococo coagulase negativa), e Streptococcus ? hemolítico do grupo B (S. agalactiae).
3. Por que a ITU na gestação é preocupante?
As infecções do trato urinário associam-se a intercorrências materno-fetais graves, entre elas: abortamento, processos septicêmicos, insuficiência renal, endocardite bacteriana, trabalho de parto pré-termo, parto pré-termo e hipóxia perinatal, paralisia cerebral neonatal, óbito intra-útero e baixo peso ao nascer; aumentando as taxas da morbi-mortalidade materna e neonatal.
4. Quais as possíveis conseqüências de uma ITU não tratada no início da gestação?
2 a 7 % das gestantes apresentam bacteriúria no primeiro trimestre da gestação. Se não tratadas, 20 a 30% apresentarão pielonefrite aguda no final do segundo ou no início do terceiro trimestre, com risco 2 a 3 vezes maior de mortalidade perinatal. O risco é ainda maior para as multíparas, pacientes com infecção urinária prévia, anomalias anatômicas do trato urinário e parto pré-termo prévio.
5. Quais os cuidados necessários para a coleta de amostras de urina para cultura?
As amostras de urina, principalmente em mulheres, são freqüentemente contaminadas com bactérias da microbiota vaginal e perineal. As instruções de coleta devem ser bem claras no sentido de minimizar a contaminação. A região genital deve ser lavada com água e sabonete, enxugada com toalha ou gaze limpa, e a paciente deverá sentar na posição contrária no vaso (de frente para a parede) para afastar os grandes lábios vulvares, evitando assim a contaminação da urina. Colher a primeira urina da manhã, desprezar o primeiro e o último jato de urina e coletar o jato médio em recipiente estéril. Levar ao laboratório no máximo em até uma hora. Para períodos maiores de transporte, as amostras deverão ser acondicionadas em caixa térmica com gelo.
6. A paciente deveria ter sido tratada com antibióticos com o resultado da primeira cultura?
Não, pois culturas com contagens baixas de bactérias não uropatogênicas clássicas devem ser repetidas pelo menos duas vezes para poderem ser consideradas como positivas (se nas três amostras desenvolver a mesma bactéria).
7. Qual a provável bactéria desenvolvida na segunda cultura?
Streptococcus agalactiae (estreptococo beta-hemolítico do grupo B de Lancefield).
8. Baseado nos resultados laboratoriais, qual seria o diagnóstico desta paciente?
Infecção do trato urinário.
9. Quais as possíveis conseqüências de uma ITU por este agente não tratada, em gestante?
A infecção intra-uterina do feto resulta da disseminação ascendente do GBS a partir da vagina de uma mulher colonizada que tipicamente é assintomática. A aspiração fetal do líquido amniótico infectado pode conduzir a pneumonia neonatal, sepsis ou até óbito fetal. Em mulheres grávidas, o GBS pode causar infecções clínicas, mas a maioria das mulheres não apresenta sintomas associados com colonização do trato genital.
10.O tratamento instituído foi adequado?
Sim, para o tratamento da colonização por GBS recomenda-se o uso de ampicilina (500 mg VO 6/6 h por 10 dias) ou amoxicilina-clavulanato (875/125 mg VO 12/12 h por 10 dias).
11. Quais cuidados adicionais são necessários no tratamento de infecções por este agente?
Deve ser investigada história de alergia à penicilina e de risco para reações anafiláticas. No caso de alergia à penicilina com baixo risco de anafilaxia, o tratamento recomendado pode ser uma cefalosporina de primeira geração (cefazolina, por exemplo) nas doses usuais para tratamento de infecções urinárias. Nos casos de alto risco de anafilaxia, deverá ser realizado teste de suscetibilidade do GBS frente a cilndamicina e eritromicina. Em caso de suscetibilidade, o tratamento poderá ser realizado utilizando-se um destes antimicrobianos. Em caso de resistência, o tratamento deverá ser instituído com vancomicina.
12. Como pode ser detectada colonização por este agente?
O trato gastrintestinal é o reservatório natural do GBS e é provavelmente a fonte da colonização vaginal. Aproximadamente 10 a 30% das mulheres grávidas são colonizadas com GBS na vagina ou no reto. A colonização com GBS pode ser transitória, crônica ou intermitente. A cultura de ambas, secreção vaginal e retal, no final da gestação pode detectar as mulheres que provavelmente estarão colonizadas com GBS no momento do parto e que terão um risco maior de transmissão perinatal do agente. É necessário o uso de caldos seletivos para o isolamento do agente (caldo Todd-Hewitt acrescido de gentamicina e ácido nalidíxico, ou caldo GBS).
13. Qual a conduta a ser tomada quando se detecta colonização por este agente no final da gestação?
Deve ser instituída profilaxia intraparto, a menos que tenha sido planejado parto cesáreo, na ausência de trabalho de parto ou ruptura de membrana amniótica.
14. A duração do tratamento antibiótico prescrito estava correta?
Sim, para o caso específico do Streptococcus agalactiae, recomenda-se o tratamento por um total de 10 dias, enquanto que para infecções causadas por outras bactérias, o tratamento é geralmente prescrito por 3 dias.
15. A paciente tem anemia?
Para o sexo e idade em questão a paciente apresenta anemia.
16. Em caso positivo qual a intensidade?
É uma anemia discreta.
17. Qual a classificação morfofisiológica do eritrograma?
É uma anemia discreta microcítica (microcitose +) e normocrômica, com população heterogênea (RDW=17,0%). Sem sinais de hemólise.
18. Este eritrograma é normal para a gestante?
Durante a gestação a mulher apresenta uma queda na concentração de hemoglobina em torno de 2 g/dl, esta anemia discreta pode ser fisiológica. O que chama a atenção é a queda do VCM (76,7 fl) sem hipocromia (HCM=25,6 pg), este quadro hematológico pode ser uma anemia ferropriva em instalação. Há microcitose discreta, sem hipocromia e com aumento do RDW. Deveria ser realizada a dosagem de ferro sérico (durante a instalação está normal) e ferritina (que está baixa).
19. Que interpretação deve ser dada a contagem global de leucócitos?
É uma leucocitose que pode ser fisiológica (gestação) ou devida a instalação do processo infeccioso (ITU).
20. Que interpretação deve ser dada a contagem diferencial?
Apresenta uma neutrofilia que pode ser fisiológica (gestação) ou devida a instalação do processo infeccioso (ITU).
21. Qual o significado da presença de (+) de granulações tóxicas?
Pode ser fisiológica (gestação) ou devida a instalação do processo infeccioso (ITU). A interpretação do leucograma, nesta situação, é muito difícil porque as alterações (leucocitose as custas de neutrofilia, sem DNE e granulações tóxicas +) leucocitárias podem ser devidas a gestação. Deveria ser feito outro hemograma após a resolução do processo infeccioso para saber se as alterações foram devidas a ITU ou são fisiológicas. É interessante esclarecer a causa destas alterações porque caso haja uma infecção de recorrência sabe-se como interpretar o hemograma. |
